Приложение № 1
к Методическим рекомендациям о порядке участия представителей отделений Социального фонда России в расследовании несчастных случаев и профессиональных заболеваний
Форма (рекомендуемая)
	
(наименование адресата, адрес)	

	№		
(дата)			
ИЗВЕЩЕНИЕ
о несчастном случае на производстве

(наименование организации)
Регистрационный номер страхователя		

ОКВЭД на дату случая		

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)
ИНФОРМАЦИЯ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
Дата происшествия		Время происшествия		
	(дд.чч.гггг)		(местное время, чч:мм)	

Место происшествия		

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
(выполнявшаяся работа, краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

ИНФОРМАЦИЯ О ПОСТРАДАВШЕМ

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения		Пол			- мужской	
	(чч.мм.гггг)					
					- женский	
Профессия (должность)  

Статус работы, 
при выполнении которой произошел несчастный случай				- работа по трудовому договору, заключенному 
со страхователем	
					
				- работа физического лица, осужденного к лишению свободы и привлекаемого к труду страхователем	
					
				- работа по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым заказчик обязан уплачивать страховщику страховые взносы	

СНИЛС		Наступление временной нетрудоспособности	да/нет/сведения отсутствуют	
			(нужное подчеркнуть)	

Наличие заключения медицинской организации о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести 
(учетная форма № 315/у)				- в наличии		
				№ справки		
				дата справки		
						
				- нет данных		
Лицо, передавшее извещение о несчастном случае на производстве,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Должность			Дата передачи		
				(дд.мм.гггг)	

Контактный номер телефона			Время передачи		
				(местное время, чч:мм)	

			Подпись		
Лицо, принявшее извещение о несчастном случае,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Должность			Дата получения		
				(дд.мм.гггг)	

			Время получения		
				(местное время, чч:мм)	

			Подпись